参考・保険診療にまつわる様々な約束事-③

薬剤の審査は「適応病名」より「薬理作用」を優先

 薬の適応について「A-適応病名なし」で減点される場合が、往々にしてあります。これに関して、昭和54年8月29日付で、当時の橋本龍太郎厚生大臣から日本医師会長の武見太郎氏に宛てた「日医発第211号への厚生大臣の回答」という文書があります。

8月21日付の貴翰に次のとおり回答いたします。

  1. 薬効表示について、医学と医師の立場がまったく無視され、製薬会社の資料のみによる病名決定で用途が規定されていることは誤りでした。
    厚生大臣としては、薬理作用を重視するものであり、能書については、薬理作用の記載内容を充実する方向で改善するよう、薬務局に対し指示いたしました。したがって、医師の処方は薬理作用に基づいて行われることになります。
  2. 社会保険診療報酬支払基金においても、これをうけて学術上誤りのなきを期して、審査の一層の適正化を図ることとし、また、この点について、都道府県間のアンバランスを生じないよう、保険局に対し指示いたしました。
  3. 以上により、医師の処方権の確立が保証されるものと考えます。
  4. 国民医療の効率化を図るためには、プライマリー・ケアーの確立等地域医療の充実が必要であり、また、これとともに、医学常識から極端に外れた診療等に対して、その是正を協力に進めてまいる所存であります。」
    さらに、厚生省保険局長から支払基金理事長に宛てた「保険診療における医薬品の取扱について」という、昭和55年9月3日・保発第51号があります。
    「保険診療における医薬品の取扱については、別掲昭和54年8月29日付書簡の主旨に基づき、下記によるものであるので通知する。
    なお、医療用医薬品については、薬理作用を重視する観点から中央薬事審議会に薬効問題小委員会が設置され、添付文書に記載されている薬理作用の内容を充実する方向で検討が続けられているところであるので申し添える。

  1. 保険診療における医薬品の取扱については、厚生大臣が承認した効能又は効果、用法及び用量(以下「効能効果等」という。)によることとされているが、有効性及び安全性の確認された医薬品(副作用試行義務期間又は再審査の終了した「医薬品」をいう。)を薬理作用に基づいて処方した場合の取扱については、学術上誤りなきを期し一層の適正化を図ること。
  2. 診療報酬明細書の医薬品の審査に当たっては、厚生大臣の承認した効能効果等を機械的に適用することによって都道府県の間においてアンバランスを来すことのないようにすること。」と。
    「支払基金 近畿ブロック通信・大阪支部通信」平成24年1月号に、『新年のごあいさつ』として、光井審査委員長の辞として次のような文章もあります。
    「…支払基金では昨年『支払基金サービス向上計画』を策定し、種々の課題に取り組んでいるところであります。
    この計画の中の昨年4月から実施予定でありました突合点検及び縦覧点検は、本年3月より実施されることになりました。
    …レセプトの電子化に対応した審査については、全ての電子レセプトについてはシステムチェックを行うことを基本とし、平成22年2月以降、医薬品の用法・用量、適応症チェックを開始し、『医薬品と傷病名の禁忌及び医薬品の併用禁忌等のチェック』、『診療行為と傷病名の関連チェック』…とコンピュータチェックの充実を図り、昨年7月からは電子点数表を活用したコンピュータチェックを行っております。
    しかしシステムチェックは、あくまでも審査委員による審査を支援するためのものであり、コンピュータが自動的に審査するものではありません。最終的な審査決定は審査委員の医学的判断となります。審査委員が個々のレセプトについて下す医学的判断、診療行為の適否はコンピュータで代替することはできません。…」。
    すなわち、必ずしも「適応病名がなくとも、薬理作用で適応であれば、コンピュータで機械的に減点するのではなく審査委員の医学的判断による」ということです。

資格喪失後受診は、保険者間調整が原則

 平成23年10月から、支払基金は“被保険者資格の点検をめぐる保険者及び保険医療機関等の事務処理負担の軽減を図る”目的で「オンラインによる請求前の資格確認」を実施しており、2ヶ月以上前の「資格無保険証による受診」に関して、医療機関に返戻しています。

ところが資格喪失後の受診について、大阪府医師会と関係団体の間で「被保険者の資格(国保・社保)混淆に関する取り扱い」によって「保険者と被保険者間で調整」することを確認しています。

 「国保の被保険者が診療の途中において社保の被保険者へ変わった場合の、いわゆる被保険者の資格混淆に関する取り扱いについては、昭和37年に大阪府医師会と大阪府社会保険管理課(現所管は近畿厚生局)、大阪府国保課ならびに大阪市の四者で協議し、『医療機関が受給資格を確認して診療したものについては、保険者と被保険者間で調整する』ということで合意しており、現在もこの取扱は変わっていません。

具体的には次のとおり。

1)医療機関が被保険者に受給資格を確認し、医療機関に責がない場合には、通常の請求方法通り国保連合会に請求する。被保険者の資格異動に伴う療養費は、保険者と被保険者との間で調整する。例えば、国保の被保険者が受診の途中において国保から社保へ資格が異動した場合に、①保険証の回収がなされず医療機関に保管されており被保険者も資格の異動があったことを告知しない時、あるいは②初診時に被保険者証を提示して受診し、その後、他の疾病とか当該患者以外の者が使用する等の理由で保険証を返して診療を続け、資格の異動があったことが分からなかった場合等は、医療機関になんら責任がないのであるから、資格喪失後の受診ということで支払基金へ請求しなおすという面倒な手続きはいらないわけである。

2)国保保険者と被保険者との調整は、直接医療機関に関係のないことであるが、次のような方法により処理されている。

  • 国保保険者は、当該被保険者から資格喪失後に給付した費用を不当利得として徴収する。その際、保険者は当該徴収金にかかる請求明細書(またはその写し)を当該被保険者に交付する。
  • 被保険者は、保険者より交付された領収書と明細書(またはその写し)を『療養費支給申請書』に添付し、それを異動後の社保保険者(協会けんぽであれば都道府県支部)に提出し、療養費の支払いを受ける。
    従って、この療養費支給申請に関する証明書、領収書等を保険医療機関が発行する必要はない。」(請求事務のしおり、平成20年12月・大阪府医師会)

上記の調整は、「国保から社保へ異動した場合国保保険者と被保険者間の調整」を規定していますが、社会保険管理課(現所管・近畿厚生局)が係って合意していることから、当然“社保から国保への異動”も同様の調整が行われると解釈されます。また、被保険者の経済的負担を考慮して、「保険者と保険者の間で調整」されるべきものです。従って、保険医療機関の責任に帰さない資格喪失後受診については「返戻」するべきではありません。

(事務局参与・上田 浩治)

[勤務医ニュースNo. 112:2013年4月15日号に掲載]